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名  稱

許可證編號

原許可證

頒發日期

      年    月    日

聯系電話

固定電話

移動電話

申請原因

□食品流通許可證正本遺失    □食品流通許可證副本遺失

□食品流通許可證正本損毀    □食品流通許可證副本損毀

申請種類

□許可證正本 1 份           □許可證副本 1 份

（許可證遺失公告報樣粘貼處）

本單位（本人）現向許可機關申請補辦《食品流通許可證》，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。

申請人簽字（蓋章）：        指定代表或委托代理人簽字：   

         年   月   日                          年   月   日